杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法的通知
浙江省杭州市人民政府办公厅
杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法的通知
杭政办函〔2009〕403号
各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各直属单位：
《杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
二○○九年十二月三十一日
杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法
为保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《中共杭州市委 杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》（市委〔2007〕42号）、《杭州市人民政府办公厅转发市劳动保障局等部门关于杭州市本级基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法的通知》（杭政办函〔2008〕36号）精神，结合本市实际，特制定本办法。
一、本办法适用于市医保经办机构与市内定点医疗机构（以下简称医疗机构）及定点零售药店（以下简称药店）之间的医疗保险费用结算。
二、要按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，积极引导医疗机构及药店建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医药卫生资源，做好基本医疗保险费用结算工作。
三、本办法所称的医疗费用包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人员（以下统称参保人员）在医疗机构、药店发生的以下费用：
（一）普通门诊医疗费用；
（二）规定病种门诊医疗费用；
（三）住院医疗费用；
（四）购药费用；
（五）其他医疗费用。
四、对在医疗机构发生且符合基本医疗保险开支范围的医疗费用（以下简称医疗费）实行总额预算管理。各医疗机构年度医疗费预算总额应在年初确定，年末结合医疗机构实际医疗费发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。
新增的定点医疗机构在首个费用结算年度内发生的医疗费，不采用总额预算管理，实行按项目付费方式进行结算。在药店发生的医疗费按项目付费方式进行结算，也可以实行其他的付费方法。
五、每年4月底前，市医保经办机构应根据上年度各医疗机构的医疗费决算情况和调节系数提出当年的预算总额建议方案，在征询相关医疗机构的意见后予以下达。调节系数根据上年度医疗费的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素确定。预算总额具体计算公式如下：
当年预算总额=一般费用预算总额＋特殊费用预算总额；
一般费用预算总额=上一结算年度一般费用决算额×调节系数；
特殊费用预算总额=上一结算年度特殊费用决算额×调节系数。
特殊费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等其他结算方式进行结算的医疗费，以及单次住院费超过该医疗机构均次住院费3倍以上的医疗费用和规定病种门诊医疗费；一般费用是指参保人员在该医疗机构发生的，除特殊费用以外的医疗费。
六、市医保经办机构对医疗机构、药店采用每月预拨与年末清算相结合的方式支付医疗费。
七、医疗机构每月申请拨付的医疗费在核定的预算总额内，经审核后采用按项目付费的方式预拨。
市医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对医疗机构报送的上月医疗费进行审核。医疗机构申请拨付的医疗费在扣除违规费用后，由市医保经办机构在每月20日前按95%的比例拨付。
抽样审核应剔除的医疗费按以下公式计算：
剔除医疗费=抽样部分剔除数×申请拨付医疗费总数/抽样列支医疗费总数。
全面审核剔除的医疗费按以下公式计算：
剔除医疗费=全面审核剔除数×申请拨付医疗费总数/列支医疗费总数。
八、药店发生的医疗费按月预拨。医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对药店报送的上月医疗费进行审核。药店申请拨付的医疗费在扣除违规费用后，由市医保经办机构在每月20日前按95%的比例拨付。
抽样审核剔除的医疗费按以下公式计算：
剔除医疗费=抽样部分剔除数×申请拨付医疗费总数/抽样列支医疗费总数。
全面审核剔除的医疗费按以下公式计算：
剔除医疗费=全面审核剔除数×申请拨付医疗费总数/列支医疗费总数。
九、医疗机构在年度内发生下列情形时，市医保经办机构可根据医疗机构的实际情况，对该医疗机构的预算额度进行调整：
（一）医疗机构扩大规模的；
（二）医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的；
（三）医疗机构被暂停服务协议的；
（四）医疗机构被取消定点资格终止服务协议的；
（五）其他需要调整预算额度的事项。
十、每年2月底前，市医保经办机构根据各医疗机构年初预算额和绩效情况确定决算指标，并按以下规定对上年度发生的一般费用进行决算。其中，门诊绩效情况主要考虑医疗机构门诊就诊人头、就诊人次、次均费用等因素；住院绩效情况主要考虑住院就诊人头、就诊人次、床日数、床日费用等因素。
（一）发生的费用未超过决算指标的，先按照基本医疗保险基金支付规定结算，再按以下规定，采用分段累计的方法计算：
1.在决算指标80%—100%（含）之间的，按差额部分的60%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
2.在决算指标60%—80%（含）之间的，按差额部分的50%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
3.低于决算指标60%（含）的，差额部分不计入决算额并不予支付医疗费。
（二）发生的费用超过决算指标的，决算指标内的医疗费按照基本医疗保险基金支付规定予以结算，超过决算指标部分采用分段累计的方法计算：
1.超过决算指标5%（含）以下的，超过部分按照30%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
2.超过决算指标5%—10%（含）的，超过部分按照20%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
3.超过决算指标10%以上的，超过部分按照10%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金实际支付的权重比例给予支付。
十一、除另有规定外，特殊费用均按照项目付费方式进行决算。
十二、年度决算总额包括一般费用决算额和特殊费用决算额，并应扣除因违规剔除的医疗费部分。年度决算总额按以下公式计算：
年度决算总额=一般费用决算额（扣除审核稽查剔除费用）+ 特殊费用决算额（扣除审核稽查剔除费用）。
十三、按照杭政办函〔2008〕36号文件的有关要求对医疗机构进行考核。考核不合格的，每月未拨付的5%部分不予支付；连续两年考核不合格的，取消其定点资格。
十四、每年3月底前，市医保经办机构应对上年度各医疗机构发生的医疗费用进行清算。清算金额按以下公式计算：
清算金额=年度决算总额－个人现金支付的自负部分医疗费－已按月拨付的基金。
十五、药店年度医疗费清算方案由市医保经办机构根据各药店日常管理服务及年度考核情况进行编制。
十六、在医疗机构因信息网络原因致使无法使用基本医疗保险证卡结算的费用，以及在医疗机构发生的应按医保结算却自费结算的医疗费，由个人现金支付后再向市医保经办机构申请报销，在该医疗机构发生的费用应计入各相应医疗机构预决算额度内。
十七、参保人员有异常就诊情况的，市医保经办机构可在调查期间暂时改变其结算方式，其在医疗机构、药店就医配药发生的所有医疗费均须由个人现金支付后再向市医保经办机构申请报销，在该医疗机构发生的费用计入各医疗机构预决算额度内。
十八、因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费实行单独结算。
十九、医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解住院，不得拒收、推诿病人。选用基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目、药品和医用材料时，应由参保人员本人、监护人或直系亲属签名同意。
二十、建立由市劳动保障局牵头，市发改委、财政局、卫生局等部门参加的基本医疗保险费用结算管理联席会议，研究协调医疗费结算管理过程中的重大问题。
二十一、市委〔2007〕42号文件及其他配套政策中有规定而本办法未涉及的，从其规定。
二十二、本办法自2010年1月1日起实施，由市劳动保障局负责解释。
二十三、萧山区、余杭区和各县（市）可结合本地实际参照执行。
试论让当事人选择法官办案的重要性
张永生 姜延辉
当前，我国正站在一个新的历史起点上，只有坚持科学发展，才能解决我们审判工作中遇到的情新况、新问题。以人为本是科学发展观的核心，也是法院审判工作的最终目标。这就要求我们进一步落实和丰富司法为民的各项举措，法官工作的好坏，群众满不满意是衡量的尺度和检验我们工作的最高标准。所以，研究和探索开展“让当事人选择法官办案”活动目的，就是更新司法理念，调整工作思路，创新服务方式，拓展服务措施，把工作目标定位在促进社会和谐上，不断提高人民群众的司法满意度；全面准确地把握国家尊重和保障人权的科学内涵。
一、开展让当事人选择法官办案活动，是新形势发展的需要
邓小平同志曾经多次强调，我们定决策、干工作，要考虑群众“拥不拥护、满不满意、高不高兴、答不答应”①。这一重要论述，对我们法院工作具有十分重要的现实意义。今年1月份，最高人民法院又公布了《五个严禁》的规定，在全国法院系统掀起了一个“清正廉洁、司法为民”的热潮，不断建设一支高素质的人民法官队伍，就是落实党和人民对法院的要求，也是正确履行人民法院审判职责的根本保证。所以，开展“让当事人选择法官办案”活动是新形势发展的需要，要求我们从人民满意的事情做起，从人民不满意的事情抓起，重点解决裁判不公、执法不力、形象不佳等群众反映强烈的问题。其目的是为了使审判工作更加公正，更加透明；使法官更廉洁、案件更公平。
二、开展让当事人选择法官办案活动，是人民群众的需要
大家知道，被国务院命名的人民满意的“东莱派出所”的干警，人人兜中装有“民情本”，记有扶助的老人、失学的儿童、人大的意见、群众的批评，主动为群众“雪中送炭”，更有“雨前送伞”的情景。他们不是坐在办公室里边等“天气预报”，而是把千百户群众的冷暖时刻记在心中。这一切都充分说明，他们是执法最公正的，是老百姓最信任和最爱戴的。有冤屈愿意找“包公”，有困难他们愿意找“东莱”。这是因为老百姓心中有杆称，执法者就是那称上的星，你廉不廉洁、公不公正；你拿没拿、吃没吃请，百姓都看在眼里记在心中，人民群众需要廉洁公正的派出所，更需要新时代的“包公”。所以，开展让当事人选择法官办案活动，就是以尊重当事人的诉讼地位、保障当事人权利为出发点和落脚点，努力做到对当事人负责、受当事人监督、让当事人信赖。彻底消除特权思想，切实摆正与人民群众的关系，牢记手中的审判权来自于人民，只能用来为人民服务，为人民群众排忧解难。一是要营造尊重当事人之风，以深厚的感情 “像对待自己亲人那样对待当事人”，这也是审判人员与当事人之间感情上最亲、最近的距离。如：开展“让当事人选择法官办案”活动，就是从根本上最大限度增强公仆意识，及时为当事人主持公道正义，为他们减少诉累，并节省成本，只有这样才能赢得当事人发自内心的尊重，使当事人更好的配合我们的工作，信服司法权威； 二是要营造文明办案之风。司法文明是政治文明的重要内容之一，自觉克服态度粗蛮、方法简单、居高临下的做法，以人道的、人性化的方式对待当事人和人民群众，充分体现法治的人文精神和司法的人文关怀，努力把人民法院建设成为“最讲理、最文明的地方”。开展“让当事人选择法官办案”活动，就是要认真执行《法官行为规范》；大力倡导使用文明用语，遵守司法礼仪，规范法官言行，开展热情服务，这不仅是法官的职责，也是新时期人民法院的宗旨。无论是打击犯罪，还是裁决纠纷，都必须把人民群众的利益放在第一位，正确行使人民赋予权力，以对人民高度负责的精神去主持正义，只有这样才能为构建和谐社会提供可靠的司法保障。
三、开展让当事人选择法官办案活动，是审判工作改革的需要
十七大报告提出了关注民生，这要求我们人民法官应当胸怀悲天悯人的人民情怀，体察民意，以人文主义法律思想，保护人民群众的根本利益。这也是法院审判工作的方向和目的。现在，人民法院的审判工作，早已从过去的纠问式向控辩式方向发展，谁主张、谁举证；律师可以提前介入案件等一系列改革，都是为了保障当事人的诉讼权利，使法院审判工作更公正、更准确、人民更满意。笔者认为，开展让当事人选择法官办案活动，是法院审判工作的一次重大改革，一是把现行的庭长派案和随机抽案变为由双方当事人来选择自己信得过的审判员来办自己的案子；二是按照民事诉讼法的规定，进一步完善了当事人的诉讼权利。《民事诉讼法》第45条规定：“审判人员有下列情形之一的，必须回避，当事人有权用口头或者书面方式申请他们回避：（一）是本案当事人或者当事人、诉讼代理人的近亲属；（二）与本有利害关系；（三）与本当事人有其他关系，可能影响对本案公正审理的”。根据这一规定，当事人有权申请某一审判员回避，也就是说，当事人有权要求换人审理，这是民事诉讼法赋予当事人的诉讼权力。人民法院只有保护好当事人的诉讼权力，才能排除各种不利因素，才能保证案件的正确审理。所以，让当事人来选择法官办案，是符合民事诉讼法要求的；也是“司法为民、公正执法”的一项具体措施。有人要问：让当事人来选择法官，如果当事人非要选择亲属、朋友和各种与自己有关系的人怎么办？笔者认为，一切活动都要遵循于法律，开展让当事人选择法官办案活动也不例外，它的前提必须是按照和遵循《民事诉讼法》第45条的规定，不是无条件地、无尺度地、盲目地去选择，而是在有条件并且符合法律规定的情况下去选择。例如，所选的审判人员是本案当事人或诉讼代理人的近亲属、或与其子女、配偶、兄弟姊妹等有利害关系，那么这位审判员是法律规定的回避对象，回避对象参与了案件审理本身就是违法的，如果你在选择他，那公理何在。因此，让当事人选择法官办案，不能违背法律规定，必须是合法的。在法律允许的范畴内，当事人才可以选择最信得过的人来为自己主持公道，这样做一能进一步体现当事人的诉讼权利；二能摒弃“暗箱操作”，进一步增强审判工作的透明度；三能激发审判人员的竞争意识；四能把监督权真正交给群众。在公开审理和众目睽睽之下，笔者不相信有那一位法官愿意冒险去为亲属、朋友、同学占一点小便宜，而砸了自己的饭碗；笔者更不相信那一位当事人为多得一点台电视或多分一点家产而看到自己的亲属、朋友、同学因为自己而被开除法院。
四、开展让当事人选择法官办案活动，是提高法官整体素质的需要
最高院院长王胜俊说：人民法院在工作思路上要紧紧围绕全党全国工作大局，做到“更加注重推动发展、更加注重保障民生、更加注重维护国家安全和社会稳定、更加注重促进和谐”。无疑为我们的审判工作指明了工作方向。 作为一名的法官，首先要有较高理的论水平和较强的为民服务意识，自觉的克服和抵制“门难进、脸难看、事难办、话难听”的衙门作风，深深地懂得“法官”二字的前边还有“人民”二字，不要忘记是先有人民后有法官，法官的一切权力是来自于人民，法官的工作职责是为了人民，法官的荣誉是属于人民。惟有端正态度、牢固的树立“为谁掌权、为谁执法”的意识，才能做到“不吃不要不贪不腐”，才能全心全意的为民服务，才能公正执法。当事人到法院来都有一肚子苦水要倾吐；甚至有人胸怀一腔怒火象火山一样随时要喷发；有的或哭或闹、有的连叫带吵。这时候，要求每一位法官，此刻需要的是沉着、冷静，本着为人民解忧的信念，要去同情和理解，热情的接待、和蔼的劝说、文明的讲法，更要主持公道。无论对什么样的当事人，首先要送上一句：“请坐下，慢慢说”，良言一句三春暖。会使当事人马上对你产生信任感，只有这样，才能稳定当事人的情绪，理清思路，短短六个字，能体现出公仆的深情和党的温暖。友好区法院道北法庭的“六字方针”很值得我们借鉴，例如：有些妇女因家里边穷，想起诉与丈夫离婚，办案法官了解情况后，就对她们一边讲儿女情、夫妻义，一边讲党的好政策和勤劳致富的道理；对一些不属于本院管辖的案件，他们不推脱、不搪塞，而是翻开法律条文耐心的解释：“请您看一看”，短短几个字，温暖了当事人的心。而对当事人合理诉求认真加以解决，对不合理诉求要加以引导，从不一推了之。
这是法官的职业道德素质所决定的，也是法律职业道德的核心。作为一名法官，必须时刻代表最广大人民的根本利益，永远发扬以民为本的精神，并贯穿于审判工作的始终。要做到六心：一是要有公心，用公正公平的眼光和刚直不阿的情操来看待世界上万事万物；二要有诚心，即以真诚的心态来对待当事人；三要有热心，要一视同仁，热情对待；四要有耐心，不怕麻烦、不怕唠叨、不怕纠缠；五要有细心，做到一丝不苟，认认真真；六要有清心，耐得住寂寞，不淫于富贵、不屈于权势、淡泊名利。只有这样，才不辱法官之使命，才能真正实践“三个至上”，才能真正成为正义的化身。因此，开展“让当事人选择法官办案”活动，具有一定的挑战性和较强的竞争力，它要求和督促每一位审判干部都要自觉的不断的去提高和丰富自己的知识，不学习，你就会掉队；不公正，当事人就不相信你；没案子办，你就会被淘汰。
五、开展让当事人选择法官办案活动，是落实“五个严禁”反腐倡廉的需要
法官队伍中出现的一些办案不公，不廉甚至司法腐败问题，往往是不注意检点自己的行为，从吃喝玩乐这些看似小事的地方逐步发展、演变的结果。究其根源则是不良思想的外化。所以，有效地预防腐败，必须坚持施教于先，从思想教育机制构建入手, 做到“警钟常鸣”。树立“勿以善小而不为，勿以恶小而为之”理念，正确对待自己手中的权力,把纪律和法规逐渐转变为高度的自律。
通过开展让当事人选择法官办案活动，来设置法官自律防线,把作风建设贯穿到审判工作当中，要求每位法官做到干干净净执法、清清白白做人、勤勤恳恳为民。慎而又慎地对待和行使人民赋予的司法权，坚持权为民所用、情为民所系、一身正气、两袖清风。
通过开展让当事人选择法官办案活动，使法官们常修为政之德、常思贪欲之祸、常怀律己之心，坚决抵制拜金主义、享乐主义、极端个人主义思想的侵蚀和影响, 筑牢拒腐防变的思想道德防线。建立起单位、家庭、社会跟踪教育网络,通过邻里互帮、廉内助评比等多种形式将思想教育涵盖到八小时以外,使每一名法官成为单位的好公仆,家庭的好成员,社会的好公民。
目前，各部门都在学习落实科学发展观，强调又好又快，其中的“好”就是质量， “快”就是速度和效率。办案速度的快慢、质量的高低，直接影响着社会经济的发展。 “迟到的公正是不公正”的，只有进一步落实“五个严禁”规定，把反腐倡廉作为加强审判工作的一个重要环节，坚持把人民群众的司法需求当作我们努力的方向，将人民群众最期盼、最迫切、最急需解决的民生问题，作为加强审判工作的切入点和突破口。才能全面提升审判工作标准和服务水平，才能实现好和保障最广大人民的根本利益。
总之，开展“让当事人选择法官办案”活动，能切实增强审判干部的公仆意识、群众意识、服务意识和竞争意识，能拉近人民法官和群众的距离，推动各项审判工作更好更快的向前发展。
黑龙江省伊春市友好区人民法院——张永生
