徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法
江苏省徐州市劳动和社会保障局 江苏省徐州市财政局 江苏省徐州市卫生局
徐州市劳动和社会保障局、徐州市财政局、徐州市卫生局关于印发《徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》的通知
徐劳社［2002］24号
市各定点医疗机构、定点零售药店：
现将《徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》印发给你们，请遵照执行。
徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法
第一条为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系，根据劳动和社会保障部、财政部、国家经济贸易委员会、卫生部、国家中医药管理局《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》(劳社部发［1999］23号)，以及《徐州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(徐政发［２０００］128号)，制定本暂行办法。
第二条基本医疗保险基金支付的医疗费用全部纳入结算范围，由医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。
第三条基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金组成。个人帐户资金主要用于支付门诊医疗费用、定点零售药店外配购药费用、起付标准以下的医疗费用和属于基本医疗保险支付范围应由个人按比例自付的医疗费用。统筹基金主要用于支付住院医疗费用和门诊部门慢性疾病、家庭病床的医疗费用。
第四条统筹基金的结算按照“总量控制，定额管理，高额补助，病种结算，动态调整，质量考核，年终决算”的原则办理。
第五条总量控制统筹基金实收量预留10%作为综合调节奖励基金(其中的9%用于综合调节，1%用于奖励)，90%作为预算支出总量。将预算支出总量划分为4个板块：
一、77%用于支付在市内住院(包括住院综合治疗定额结算和单病种费用定额结算，下同)和市外转院医疗费用的预算支出总量，以下称住院板块；
二、18%用于支付市内和异地安置人员的门诊部分慢性疾病医疗费用的预算支出总量，以下称门慢板块；
三、3%用于支付家庭病床医疗费用的预算支出总量，以下称家庭病床板块；
四、2%用于支付住外人员，临时外出人员异地住院以及发生在本市非定点医疗机构急诊抢救住院医疗费用的预算支出总量，以下称异地住院板块。
医疗保险经办机构按就医季节分布以及不同类别和级别定点医疗机构具体情况，确定各定点医疗机构的月、年度费用预算总量。
月、年度费用结算不得超过月、年度费用预算总量。
第六条定额管理不同类别和级别定点医疗机构按不同定额控制指标结算。定额控制指标主要包括费用定额控制指标和服务量定额控制指标。
一、费用定额控制指标：
(一)综合治疗的住院病人，统筹基金最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金和人均住院总费用作为费用定额控制指标。
(二)单病种住院费用控制指标，包括按病种确定统筹基金支付定额指标、起付标准和个人分段自付比例。
(三)家庭病床费用定额控制指标，包括各级定点医疗机构的起付标准、自付比例、日均统筹基金支付额和一次最长入住时间等指标。
(四)确定各定点医疗机构的人均总费用(包括住院、家庭病床、门诊慢性疾病治疗)中由参保人员个人支付的总费用比例，以及基本医疗保险支付范围外医疗费用比例。
二、服务量定额控制指标，包括各定点医疗机构全年和各月的出院病人数(含综合治疗、单病种费用结算的出院病人数)、家庭病床病人数、市外转院病人数等。
第七条动态调整每年度初，以上年度上述各定额控制指标实际发生值为基数，结合当年可筹集的基本医疗保险基金额、以往的有关资料、政策性医疗成本增减等因素，由医疗保险经办机构对各板块资金比例和各定额控制指标进行相应调整并公布。
第八条月度结算每月5日前，医疗保险经办机构根据各定点医疗机构当月控制指标，先行拨付住院板块和家庭病床板块资金的40%。
月度结算时，服务量定额和费用定额未超该院控制指标的，按实结算；超出的部分，暂不予结算。各板块资金原则上不相互挤占。
各定点医疗机构应在每月5日前，向医疗保险经办机构申请结算；在服务量定额和费用定额未超该院控制指标的前提下，对统筹基金最高支付限额以下的费用，医疗保险经办机构按该定点医疗机构申报金额先予拨付，审核中发现的违规费用在下月度结算时扣除；违规费用中属于应返还参保人员个人的费用，由医疗保险经办机构直接返还该参保人员；对超过统筹基金最高支付限额以上医疗费用的病人，按有关规定时限审核后予以拨付。
单病种费用月度一次结清，低于控制指标的不扣，超出控制指标的不补。
第九条高额补助住院病人统筹基金最高支付限额以下费用中，发生一次性基本医疗保险支付范围内高额费用的特殊病种和特殊诊治项目，在年终结算统筹基金有结余的情况下，对未与定点医疗机构结算部分给予一次性补助。一次性高额费用的特殊病种和特殊诊治项目，由医疗保险经办机构根据实际情况，每年初确定并公布。发生特殊病种和特殊诊治项目时，由定点医疗机构及时书面报医疗保险经办机构；年终由定点医疗机构按医疗保险经办机构的要求递交汇总表、明细清单等有关资料；医疗保险经办机构在审核确认的基础上确定补助比例，对该定点医疗机构给予一次性补助。
第十条年终决算年终决算时，异地住院板块预算支出总量资金不足时，先从预留的综合调节奖励基金(用于综合调节的部分，下同)中解决。预留的综合调节奖励基金年末余额和各板块月度结算余额之和，作为年终决算资金。
在年终决算资金有结余的前提下，先结算月度暂不予结算的服务量总量控制指标超出的部分：服务量总量控制指标超出的部分费用定额指标/年终决算资金，小于或等于1时按实结算；大于1时按其比例结算。
年终决算资金仍有结余，再按费用定额指标结算，低于年控制总量5%以内的部分，按30%比例偿付；超出年控制总量5%以内的部分，按30%比例结算；超出或低于年控制总量5%以上的费用不予结算。最后结算高额补助和门慢板块。
参保人员住院医疗费用、家庭病床医疗费用中，个人支付的总费用比例和基本医疗保险支付范围外医疗费用比例超过规定的部分，从医疗保险经办机构与定点医疗机构结算的统筹基金中扣除，并入次年的综合调节奖励基金。
各定点医疗机构于次年元月10日前，将所需资料报医疗保险经办机构审核，2个月内将年终结算资金按规定拨付给各定点医疗机构。
第十一条门急诊抢救以及门急诊留院观察转入住院的病人，其医疗费用与住院费用合并计算，按住院规定结算。门急诊抢救无效死亡的病人除享受住院待遇外，且不支付起付标准费用。
第十二条转院病人
一、住院病人市内转院的，转出按0.5出院人次定额计算，转入医院按1.0出院人次定额计算。
二、门诊或住院病人转外地住院的，转出医院：门诊病人按1.0出院人次、住院病人连同在本院发生的住院医疗费用一并按2.0出院人次定额计算；在外地住院发生的按规定由统筹基金支付的费用连同在本院发生的医疗费用，超出以上定额部分(不含统筹基金支付最高限额以上部分)，转出医院和医疗保险经办机构各承担一半。
第十三条“二次住院”(急症抢救病人除外)发生在同一医院的，合并按1.0出院人次定额计算；发生在不同医院的，首次收治的医院按0.5出院人次定额计算，二次收治的医院按1.0出院人次定额计算。
第十四条参保人员使用个人帐户资金支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店划扣，医疗保险经办机构每月与定点医疗机构、定点零售药店结算。参保人员在定点医疗机构住院、家庭病床治疗，以及门诊特定项目患者治疗发生的医疗费用，属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构予以记帐，医疗保险经办机构每月与定点医疗机构结算；属于个人自付的医疗费用，由定点医疗机构向参保人员按实收取。
第十五条在同一医疗保险年度内，统筹基金的起付标准和最高支付额累计计算。参保人员一次住院跨年度的，个人待遇按入院年度连续计算；出院后再次入院的，个人待遇重新计算。
第十六条建立、健全费用审核制度，加强费用审核，包括定点医疗机构的预审和医疗保险经办机构的复审。各定点医疗机构应将下列资料经本单位预审后报送医疗保险经办机构复审：
一、参保人员在本院发生的医疗费用，以及转外地住院医疗费用结算汇总表、结算表和支付凭证，计算机数据、报表数据和支付凭证数据三者必须一致；
二、经患者或其代理人签字认可的明细结帐清单；
三、医疗保险经办机构指定调用的医疗文件、有效票据和有关资料等。
第十七条质量考核月度结算、年终决算均按90%拨付，其余留作保证金，医疗保险经办机构按服务质量考核办法进行质量考核。根据考核成绩次年3月10日前拨付考核保证金，其结余的资金建立奖励基金。
第十八条本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释，自2002年4月1日起施行。
江苏省人民代表大会常务委员会关于修改《江苏省各级人民代表大会选举实施细则》的决定
江苏省人大常委会
江苏省人大常委会公告
第84号
《江苏省人民代表大会常务委员会关于修改〈江苏省各级人民代表大会选举实施细则〉的决定》已由江苏省第十一届人民代表大会常务委员会第二十三次会议于2011年7月16日通过，现予公布，自2011年8月1日起施行。
江苏省人民代表大会常务委员会
2011年7月16日
江苏省人民代表大会常务委员会关于修改《江苏省各级人民代表大会选举实施细则》的决定
（2011年7月16日江苏省第十一届人民代表大会常务委员会第二十三次会议通过）
江苏省第十一届人民代表大会常务委员会第二十三次会议决定对《江苏省各级人民代表大会选举实施细则》作如下修改：
一、将第四条修改为：“本省选举的全国人民代表大会的代表和地方各级人民代表大会的代表，应当由各方面的人员构成，具有广泛的代表性，并应当有适当数量的基层代表，特别是工人、农民和知识分子代表；应当有适当数量的妇女代表，并逐步提高妇女代表的比例。”
二、将第五条修改为：“地方各级人民代表大会的选举经费，列入本级财政预算。”
三、将第七条第一款修改为：“在地方各级人民代表大会换届选举期间，省、设区的市的人民代表大会常务委员会设立选举工作办公室，在本级人民代表大会常务委员会领导下，承担选举上一级和本级人民代表大会代表的具体工作；指导县、乡两级人民代表大会代表的选举工作。”
四、将第九条第一款修改为：“县、乡两级选举委员会由各该级领导机关和有关方面人员组成。”
增加一款作为第三款：“县、乡两级选举委员会的组成人员被推荐为本级人民代表大会代表候选人的，应当向县级人民代表大会常务委员会书面提出辞去选举委员会的职务。”
五、将第十条修改为：“选举委员会履行下列职责：
“（一）负责《选举法》和本细则的贯彻执行；
“（二）制定本级人民代表大会代表选举工作计划，确定选举日期；
“（三）宣传《宪法》、《选举法》、《地方组织法》、《代表法》和有关法律、法规；
“（四）培训选举工作人员；
“（五）划分选举本级人民代表大会代表的选区，分配各选区应选代表的名额；
“（六）组织各选区进行选民登记，审查选民资格，公布选民名单，印发选民证，受理对于选民名单不同意见的申诉，并作出决定；
“（七）组织各选区选民推荐代表候选人，了解核实并组织介绍代表候选人的情况；根据较多数选民的意见，确定和公布正式代表候选人名单；
“（八）组织正式代表候选人与选民见面活动；
“（九）主持投票选举，确定选举结果是否有效，公布当选代表名单；
“（十）及时公布选举信息；
“（十一）法律规定的其他职责。”
六、将第十三条修改为：“选区设立选举工作小组，设组长一人，副组长若干人，负责选区内的选举工作，其成员由本级选举委员会决定。选区内可以划分若干选民小组，由选民推选正副组长各一人，负责组织选民的选举活动。”
七、将第十四条修改为：“在地方各级人民代表大会换届选举工作结束后，选举机构随之撤销。”
八、将第十五条第一款第四项修改为：“乡（镇）的代表名额基数为四十名，每一千五百人可以增加一名代表；但是，代表总名额不得超过一百六十名。”
九、增加一条作为第十七条：“地方各级人民代表大会代表名额，由本级人民代表大会常务委员会或者本级选举委员会根据本行政区域所辖的下一级各行政区域或者各选区的人口数，按照每一代表所代表的城乡人口数相同的原则，以及保证各地区、各民族、各方面都有适当数量代表的要求进行分配。”
十、增加一条作为第十八条：“设区的市和县（市、区）应选上一级人民代表大会代表的名额，由根据人口数计算确定的名额数、相同的地区基本名额数和其他应选名额数构成。根据人口数计算确定的名额数原则上不低于代表名额总数的三分之二，相同的地区基本名额数一般占代表名额总数的百分之十至十五，其他应选名额数原则上不超过代表名额总数的百分之二十。
“县、乡两级人民代表大会代表名额按人口数分配。”
十一、将第十七条、第十八条、第十九条、第二十条改为第十九条，修改为：“设区的市的人民代表大会代表名额的具体分配方案，由本级人民代表大会常务委员会提出，报省人民代表大会常务委员会批准。
“县（市、区）的人民代表大会代表名额的具体分配方案，由本级人民代表大会常务委员会提出，报设区的市的人民代表大会常务委员会批准，并由设区的市的人民代表大会常务委员会报省人民代表大会常务委员会备案。
“乡（镇）的人民代表大会代表名额的具体分配方案，由本级选举委员会提出，报县级人民代表大会常务委员会批准，并由县级人民代表大会常务委员会报设区的市的人民代表大会常务委员会备案。”
十二、将第二十三条改为第二十二条，增加一款作为第三款：“本行政区域各选区每一代表所代表的人口数应当大体相等。各选区每一代表所代表的人口数与本行政区域内每一代表所代表的平均人口数之间相差的幅度一般不超过百分之三十。”
十三、将第二十六条改为第二十五条，第三款修改为：“本市辖区所属的企业事业组织驻地在其他市辖区的，其人员参加本市辖区的人民代表大会代表的选举，不参加驻地所在市辖区的人民代表大会代表的选举。”
十四、增加一条作为第二十八条：“选举机构应当依法做好选民登记工作。选民和机关、组织等应当主动配合选举机构进行选民登记。”
十五、将第二十九条第五项修改为：“旅居国外的中华人民共和国公民在县级以下人民代表大会代表选举期间在国内的，可以参加原籍地或者出国前居住地的选民登记；台湾同胞在县级以下人民代表大会代表选举期间在本省工作的，可以参加工作单位所在地或者居住地的选民登记；香港特别行政区、澳门特别行政区居民在县级以下人民代表大会代表选举期间在内地的，不参加选民登记。”
十六、将第三十一条修改为：“因涉嫌危害国家安全或者其他严重刑事犯罪被羁押，正在受侦查、起诉、审判的人，经人民检察院或者人民法院决定，在被羁押期间，停止行使选举权利，不予选民登记。”
十七、将第三十三条第二款修改为：“前款规定的人员，经选举委员会和执行监禁、羁押、拘留或者劳动教养的机关共同决定，可以参加当地的选民登记，也可以参加原居住地或工作地的选民登记。”
十八、将第三十四条第四款修改为：“外出人员在选民登记截止时间前无法取得联系的，由选区选举工作小组提出，并经县级选举委员会认可后，可以暂不列入选民名单。在选民补正榜公布之前取得联系的，应当列入选民名单。”
十九、将第三十五条修改为：“选民名单应当在选举日的二十日以前公布。对公布的选民名单有不同意见的，依照《选举法》第二十八条的规定办理。
“实行凭选民证参加投票选举的，应当发给选民证。”
二十、将第三十六条修改为：“在选举日以前，应当依法对选民名单进行复查，对符合选民资格的，列入选民名单；对不符合选民资格的，予以除名，并且以选民补正榜予以公布。”
二十一、将第三十八条修改为：“县、乡两级人民代表大会的代表候选人，按选区提名产生。各政党、各人民团体可以联合或者单独推荐代表候选人，并由选举委员会向选区推荐，选民十人以上联名也可以向本选区推荐代表候选人。各政党、各人民团体联合或者单独推荐的代表候选人的人数，每一选民参加联名推荐的代表候选人的人数，均不得超过本选区应选代表的名额。
“推荐代表候选人的政党、人民团体和选民应当向选举委员会介绍所推荐的代表候选人的情况。
“接受推荐的代表候选人应当向选举委员会如实提供个人身份、简历等基本情况。选举委员会应当对接受推荐的代表候选人提供的基本情况进行核实，发现提供的基本情况不实的，应当向选民通报。”
二十二、增加一条作为第三十九条：“在地方各级人民代表大会换届选举时，省、设区的市人民代表大会代表候选人中，妇女比例不低于百分之二十五，逐步达到百分之三十，县、乡两级人民代表大会代表候选人中，妇女比例不低于百分之二十五。
“在地方各级人民代表大会换届选举时，上一届的代表在下一届代表候选人中的人数占三分之一左右。”
二十三、将第三十九条改为第四十条，修改为：“各选区对政党、人民团体和选民依法提出的代表候选人，应当如实汇总报送本级选举委员会，不得任意调换或者增减。选举委员会汇总各方面提出的代表候选人名单，按选区以姓氏笔划顺序排列，连同代表候选人的基本情况，在选举日的十五日以前向选民公布。
“向选民公布的代表候选人的基本情况包括姓名、性别、年龄、民族、文化程度、工作单位、职务和简历等。”
二十四、将第四十条改为第四十一条，第三款修改为：“如果本选区所提代表候选人的人数超过应选代表名额一倍的，应当在以选民小组为单位组织选民进行反复讨论、协商的基础上，由选区选举工作小组召集选民小组组长和选民小组推荐的选民代表等征求意见，并根据较多数选民的意见，确定正式代表候选人名单。”
第五款修改为：“各选区的正式代表候选人名单及代表候选人的基本情况，应当在选举日的七日以前公布。”
二十五、将第四十二条改为第四十三条，修改为：“由县级以上的地方各级人民代表大会选举的上一级人民代表大会代表候选人，可以由各政党、各人民团体联合或者单独推荐，也可以由代表十人以上联名推荐。各政党、各人民团体联合或者单独推荐的代表候选人的人数，每一代表参加联名推荐的代表候选人的人数，均不得超过本选举单位应选代表的名额。
“推荐代表候选人的政党、人民团体和代表应当通过本级人民代表大会主席团向代表介绍所推荐的代表候选人的情况。
“接受推荐的代表候选人应当向大会主席团如实提供个人身份、简历等基本情况。大会主席团应当对接受推荐的代表候选人提供的基本情况进行核实，发现提供的基本情况不实的，应当向代表通报。
“对于各政党、各人民团体联合或者单独推荐的代表候选人人选，有关组织应当事先采取召开座谈会、公示等方式听取人选所在单位的意见，并征求同级人民代表大会常务委员会有关方面的意见。”
二十六、增加一条作为第四十五条：“地方各级人民代表大会代表的选举，应当严格依照法定程序进行，并接受选民和社会等方面的监督。任何组织或者个人都不得以任何方式干预选民或者代表自由行使选举权。”
二十七、将第四十五条改为第四十七条，修改为：“在选民直接选举人民代表大会代表时，选举委员会应当根据各选区选民分布状况，按照方便选民投票的原则设立投票站，进行选举。选民居住比较集中的，或者有条件的单位可以召开选举大会，进行选举；因患有疾病等原因行动不便的选民，可以在流动票箱投票。
“选民应当主动参加投票。选民和机关、组织等应当主动支持配合选民投票选举工作。”
二十八、将第四十七条改为第四十九条，修改为：“每一选民在一次选举中只有一个投票权。在选民直接选举人民代表大会代表时，选民根据选举委员会的规定，凭居民身份证或者选民证领取选票。
“选民如果在选举期间外出的，经选举委员会或者由选举委员会授权选区选举工作小组同意，可以书面委托其他选民代为投票。每一选民接受的委托不得超过三人，并应当按照委托人的意愿代为投票。选举委员会可以在选举日以前公示委托人和受委托人的名单。
“本细则第三十三条第一款规定的人员，经选举委员会和执行监禁、羁押、拘留或者劳动教养的机关共同决定，可以在当地参加投票；不在当地参加投票的，可以委托有选举权的亲属或者其他选民代为投票，或者在流动票箱投票；被判处拘役、受拘留或者被劳动教养的人员，也可以在选举日回原选区参加投票。”
二十九、增加一条作为第五十条：“投票站或者选举大会，应当由选举委员会派人或者委托选区选举工作小组负责人主持。选举时应当公布选民人数、代表候选人名单、应选代表名额和投票注意事项等，并应当设有秘密写票处。
“投票选举前应当由选民推选监票人和计票人。
“选举机构应当严格管理流动票箱，规范流动票箱的操作程序。流动票箱应当设二名以上选举工作人员，并另设一名监票人。
“代表候选人及其近亲属不得主持本选区的投票选举，也不得担任监票人、计票人。”
三十、将第五十二条改为第五十五条，第一款修改为：“投票结束后，计票人员在监票人员监督下，以选区为单位同时对投票站、选举大会和流动票箱所投的选票集中进行核对和计票。计票结果由主持人和监票人作出记录，共同签字，并将选票封存一年。”
三十一、增加一条作为第五十六条：“公民不得同时担任两个以上无隶属关系的行政区域的人民代表大会代表职务。如果出现上述情况，可以保留某一个行政区域的人民代表大会代表职务，应当辞去其他行政区域的人民代表大会代表职务。”
三十二、将第五十四条改为第五十八条，修改为：“由县级以上的地方各级人民代表大会选举产生的上一级人民代表大会代表，可以向选举他的人民代表大会的常务委员会书面提出辞职。常务委员会接受辞职，须经常务委员会组成人员的过半数通过。接受辞职的决定，须报送上一级人民代表大会常务委员会备案，并由其公告。
“县级的人民代表大会代表可以向本级人民代表大会常务委员会书面提出辞职。县级的人民代表大会常务委员会接受辞职，须经常务委员会组成人员的过半数通过。辞职请求被接受的，应当公告原选区选民。
“担任党政领导职务的地方各级人民代表大会的代表因工作变动而调离原选区或者原选举单位，需要辞去代表职务的,有关机关可以按照国家有关规定建议其提出辞职请求。”
三十三、将第五十八条改为第六十二条，增加一款作为第二款：“接受推荐的代表候选人应当向主持者如实提供个人身份、简历等基本情况。主持者应当对接受推荐的代表候选人提供的基本情况进行核实，发现提供的基本情况不实的，应当进行通报。”
三十四、增加一条作为第七十条：“主持选举的机构发现有破坏选举的行为或者收到对破坏选举行为的举报，应当及时依法调查处理；需要追究法律责任的，及时移送有关机关予以处理。”
此外，将第二章的章名“选举工作机构”修改为“选举机构”，将第八章的章名“对代表的监督、罢免和补选”修改为“对代表的监督和罢免、辞职、补选”，同时对部分条文的文字作了修改，对条文顺序作了相应调整。
本决定自2011年8月1日起施行。
《江苏省各级人民代表大会选举实施细则》根据本决定作相应修改，重新公布。
